各旗县区卫生健康委：

按照自治区今年确定的年度工作任务，结合赤峰市实际，现就开展“两高共管、两重监测、防跌倒”专项健康管理工作有关事项通知如下：

一、任务目标

以提高人民健康水平为核心，普及健康生活、优化健康服务，在持续推进高血压、2型糖尿病管理的基础上，开展65岁以上老年人“防跌倒”教育与宣传，同时加强对胸痛、卒中风险监测，全面建立“两高共管、两重监测、防跌倒”医防融合慢性病管理服务体系，推动以治病为中心向以人民健康为中心转变，维护和保障人民健康。

二、重点内容

（一）推动“两高”共同管理。以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求为准则，以家庭医生签约服务为依托，同时将高血压、2型糖尿病健康管理方面医务人员，纳入签约团队，按患者分类进行管理，使家庭医生充分发挥作用。为“两病”患者提供综合性的医防服务，每年不少于4次血压、血糖监测并规范记录，至少达到4次面访。在健康管理时，要同步进行“两高”的用药指导、生活习惯建议、采取干预措施等。要提高群众疾病预防知识的知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两高”患者的健康水平，确保“两高”患者及其并发症患者住院率明显下降。

（二）加强“两重”重点监测。35岁以上者每年应至少测量1次血压和血糖。有高血压和/或脑卒中家族史的患者、有心血管疾病家族史的患者、2型糖尿病高危人群应增加血压、血糖测量次数。按照《卒中筛查与防治技术规范（2014）》《中国心血管病一级预防指南基层版》要点，广泛开展卒中、心血管病的防治，进行高危人群的筛查、风险评估、早期规范干预和管理，指导居民合理膳食、适当身体活动、控制体重、戒烟、避免二手烟暴露、控制酒精摄入、保持健康睡眠、保持良好心理状态等，培养健康的生活方式，预防危险因素的产生。

（三）普及“防跌倒”宣传教育。对65岁及以上高龄老人和残疾人开展随访服务及健康教育全覆盖。一方面针对65岁以上老人及家属就如何自我预防跌倒相关措施进行宣传指导。另一方面医务人员对老年人所服用的药物要更加细致耐心说明，提醒老人严格按照医嘱服药，不可自己随意增减药量和种类，以降低因药物因素产生的跌倒风险。

三、工作措施

（一）制定专项计划。由各旗县区卫生健康委制定开展“两高共管、两重监测、防跌倒”专项健康管理工作计划。明确各项任务的责任人和工作内容。

（二）开展筑基培训。采取层级培训、长期培训与短期培训结合、线上培训与线下培训结合等多种形式，开展基本公共卫生服务人员和健康生活方式指导员的筑基培训行动，有条件的地区可建设健康文化暨健康适宜技术孵化实训基地。

（三）重点人群筛查。基本公共卫生服务人员和健康生活方式指导员通过入户随访、健康教育、家庭医生签约、电子信息系统等多种方式对辖区高血压、2型糖尿病患者，胸痛、卒中高风险人群，65岁以上老年人等群体进行摸排，摸清底数，建立人员台账，进行重点监测。

（四）推进签约服务。健全家庭医生签约服务，充实家庭医生团队专业人员，纳入高血压、2型糖尿病健康管理医务人员。发挥家庭医生主动服务作用，常态化做好老年人、高血压、2型糖尿病患者体检，定期进行重点人群危险因素评估。

（五）广泛宣传引导。以开展健康教育为主体，拓宽宣传渠道，以宣传栏、宣传品、播放音像资料、健康咨询、知识讲座、媒体宣传、家庭医生签约等多元方式，开展“两高共管、两重监测、防跌倒”主题宣传。

（六）阶段效果评估。各旗县区卫生健康委要建立健全数据管理和分析机制，及时掌握工作进展，旗（县、区）级基本公共卫生服务项目专家组共同评估工作开展效果，发现问题并及时解决。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各旗县区卫生健康委要统筹协调，综合各方力量，依托各个工作平台，做好科学指导、组织实施和评估工作。苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、嘎查村卫生室要积极参与，形成合力。

（二）加强队伍建设。定期开展项目培训，提高行动工作队伍的组织、管理、实施和评估等能力。加强交流与合作，学习和借鉴其他地区的成功经验，引进健康生活方式相关先进理念和技术，不断完善和丰富行动内涵，促进行动可持续发展。 

（三）强化督导评估。定期开展督导检查和技术指导，总结推广好的措施和方法。　

赤峰市卫生健康委员会

2024年5月24日